La posición del cuerpo tiene una influencia importante y a veces crítica en la frecuencia y severidad de los trastornos respiratorios del sueño.

La mayoría de los pacientes diagnosticados con SAOS son posicionales; es decir, en posición supino (dormir boca arriba durante la noche) presentan alta frecuencia de trastornos respiratorios (más del doble) comparada con la cantidad observada en la posición lateral. Esta observación es muy frecuente en pacientes con SAOS de severidad leve-moderada y para ellos el evitar dormir en posición supino (terapia posicional) puede representar una alternativa terapéutica importante.

En este artículo se discuten diferentes aspectos relacionados con este tema, a través de las investigaciones llevadas a cabo en nuestra Unidad.

Es muy común escuchar los comentarios de las parejas de pacientes  con trastornos respiratorios del sueño “ Doctor! mi esposo ronca muy fuerte, pero cuando duerme boca arriba los ronquidos los escuchan hasta los vecinos”, o también “ en el pasado roncaba solamente cuando dormía boca arriba, pero la posición del cuerpo no influye, en todas las posiciones ronca muy fuerte y presenta paros respiratorios sobre todo cuando duerme boca arriba”.

El efecto de la posición del cuerpo en la ocurrencia y en la severidad del ronquido y de las apneas/hipoapneas, ha sido un tema de importancia clínica y de investigación en nuestro Centro de Estudio.

CÓMO SE DISTRIBUYEN LOS TRASTORNOS RESPIRATORIOS EN RELACIÓN CON LA POSICIÓN CORPORAL EN PACIENTES CON APNEAS OBSTRUCTIVAS DEL SUEÑO

En un estudio retrospectivo , llevado a cabo en 574 pacientes diagnosticados con SAOS, investigaron las diferencias antropomórficas, los datos polisomnográficos (estudio del sueño) y las diferencias posibles en los niveles de somnolencia diurna, medidas con el examen de Latencias Múltiples del Sueño (ELMS) entre pacientes posicionales (PP) y pacientes no posicionales (PNP).

Un paciente con SAOS es posicional cuando presenta al menos el doble de trastornos respiratorios al dormir boca arriba en comparación con aquellos en posición lateral; y se le considera no posicional cuando presenta una cantidad menor del doble de trastornos respiratorios en la posición supino en comparación con la posición lateral. Estas definiciones, aunque arbitrarias, son las que se han usado de manera más frecuente en la literatura. Cuando dividimos nuestros pacientes en diferentes categorías de acuerdo con la severidad del síndrome según el índice de Apnea + Hipoapneas (IAH=Número de apneas + hipoapneas/horas de Sueño) se encontró que en las categorías de menor severidad (baja-moderada), la cantidad de PP fue mayor que en la población general y alcanzó un 69{f3ebb1895021b10b799b741f90f6ac6ea21d149d23be89f3717e3200f6c9b050} de aquella población.

Los resultados de este estudio mostraron también que los PP son mas jóvenes y menos obesos que los PNP. Además, los PP muestran una calidad de sueño significativamente mejor que los PNP, reflejada en porcentajes mas altos de sueño profundo (etapas 3-4) en porcentajes más bajos de etapas de sueño liviano (etapas 1-2), y en una menor cantidad de despertares cortos. Estos resultados no son sorprendentes, los PP muestran anormalidades respiratorias fundamentalmente cuando duermen boca arriba y en el cambio a la posición lateral además de eliminar,  mejora la calidad del sueño. Un grupo importante de estos pacientes soluciona  gran parte de sus trastornos respiratorios durante el sueño, y a  veces llegan a una solución total, solamente evitando dormir en posición supino.

Para los PNP, la posición del cuerpo no parece ser critica, ya que muestran apneas/hipoapneas independientemente de la postura corporal durante el sueño, en consecuencia el nivel de severidad (reflejado por IAH) es mayor. Estos pacientes no tienen la posibilidad de evitar la aparición de problemas respiratorios con un simple cambio de postura como los PP y, por lo tanto, su sueño se ve mas alterado. Estos resultados por tanto dan también soporte a la correlación positiva entre una mayor fragmentación del sueño (debido a un mayor número de disturbios respiratorios) y una somnolencia diurna mas severa.

LA INFLUENCIA DE EVITAR DORMIR EN POSICIÓN SUPINO SOBRE LOS NIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL

En otra investigación se estudiaron en PP el efecto de evitar dormir en posición supino durante un mes consecutivo, sobre los niveles de presión arterial sistémica durante 24 horas.  Se midieron las presiones arteriales durante las 24 horas con un monitor ambulatorio de presión sanguínea, antes y después de un mes que usaron las Técnica de la pelota de tenis”.

Los resultados mostraron de manera sorprendente que todos los pacientes tuvieron una disminución en la presión promedio las 24 horas. Los resultados fueron mas pronunciados en pacientes hipertensos, pero también se obtuvo una baja importante en pacientes normotensos.

Ya que es sabido que alrededor de un 50 {f3ebb1895021b10b799b741f90f6ac6ea21d149d23be89f3717e3200f6c9b050} de pacientes hipertensos sufren también de apenas obstructivas del sueño, si estos datos son corroborados en un grupo más grande de pacientes y comparados con un grupo control sin tratamiento, podrían tener implicaciones terapéuticas muy importantes para una cantidad significativa de pacientes y representar quizá una alternativa no farmacológica eficaz para el tratamiento de la hipertensión arterial.

LA POSICIÓN SUPINO DURANTE EL SUEÑO Y LA FUNCIÓN RESPIRATORIA: MECANISMOS

¿Cuáles son los mecanismos que llevan a que tomando la posición supino los trastornos respiratorios durante el dormir aumenten y se agraven?

Existen reportes en la literatura que nos muestran referencias importantes. Datos cefalométricos han mostrado que pacientes con SAOS tienen una faringe mas estrecha y esta se estrecha mas aún cuando se adopta la posición supino sobre todo a nivel orofaríngeo. La distancia desde el paladar blando se hace más grueso y la lengua cambia de forma y se engrosa. El factor dominante parece ser el efecto de la fuerza de gravedad sobre las vías respiratorias altas, debido a estas fuerzas, las estructuras blandas como el paladar blando, la úvula y la lengua se retraen posteriormente aumentando así su área y reduciendo aún mas la vía respiratoria de la faringe. La consecuencia fisiológica directa de este fenómeno es un aumento inmediato de la resistencia respiratoria. Este aumento  con la posición supino, se traducirá en un mayor trabajo o esfuerzo respiratorio para mantener los niveles de ventilación adecuados. Estos resultados muestran, por ende, que en la posición supino durante el sueño no solo existe una mayor cantidad de apneas sino que además, estos disturbios respiratorios son significativamente más severos.

TERAPIA POSICIONAL: UN SEGUIMIENTO DE 6 MESES

78 pacientes con SAOS posicionales a los que basados en un estudio polisomnográfico, se les recomendó usar la técnica de la pelota de tenis para evitar dormir en la posición supino, ya que no habían mostrado interés en usar CPAP. Resulta interesante destacar que, comparados con los pacientes de los otros grupos, los pacientes que aún usan la técnica reportaron una mejoría significativa en la calidad del sueño, en los niveles de somnolencia diurna y en los niveles de ronquidos.

En resumen, esta técnica parece apta para un cierto grupo de pacientes con SAOS posicional, fundamentalmente para aquellos de mayor de edad, pero ciertamente hay que mejorarla, ya que la mayoría de los pacientes que dejó de usarla la encontró incómoda, un problema serio también en el uso de CPAP y aparatos bucales.

TERAPIA POSICIONAL: ¿POR QUÉ NO SE LA CONSIDERA?

Esta terapia no presenta una solución para aquellos pacientes con SAOS con un nivel de severidad alto, quienes son realmente los pacientes más urgidos por esta solución cabal. Estos pacientes son generalmente PNP, vale la pena decir, que independientemente de la posición del cuerpo, muestran una gran cantidad de disturbios respiratorios los cuales causan deterioro profundo del sueño y que se traduce durante el día en una somnolencia excesiva que afecta de manera seria el funcionamiento normal del individuo. Para este tipo de pacientes, sin lugar a duda, el uso de aparatos CPAP es la solución adecuada. Hasta que no se realice un estudio de buena calidad al respecto esta área seguirá cojeando.  Esto es lamentable, sobre todo cuando se sabe que la mayoría de los pacientes que sufren de SAOS son pacientes con severidad leve-moderada (Young y cols., 1993) y es en esta población de pacientes en donde el efecto posicional es crítico, ya que es sumamente frecuente. Así muchos pacientes con SAOS podrían recibir un tratamiento conductual, que es relativamente sencillo, aunque lamentablemente no carece de problemas.

EVOLUCIÓN NATURAL DEL EFECTO POSICIONAL

El primer signo es,  al parecer, el aumento de la resistencia de la vía respiratoria alta; luego aparecen los ronquidos, que se escuchan fundamentalmente cuando se duermen en posición supino y empiezan a parecer evidencias de limitación del flujo respiratorio; a continuación los ronquidos se presentan independientemente de la posición y en la posición supino ya se perciben hipoapneas y algunas apneas. Si la severidad aumenta, los trastornos respiratorios aparecen también en la posición lateral y generalmente en la posición supino estos se hacen cada vez más severos. En otras palabras, el PP se convierte en PNP a medida que la severidad del síndrome aumenta. Vale la pena decir: la mejoría se observa fundamentalmente en la disminución de los trastornos en la posición lateral lo cual le permite dormir en esa posición evitando la supino, en la que aún se observa una cantidad importante de trastornos respiratorios. Evidencias similares a estas se observan en pacientes que optaron por un tratamiento quirúrgico  y cuya mejoría se observó fundamentalmente en el IAH lateral.

¿QUÉ OCURRE CON LA POSICIÓN INCLINADA O SENTADA?

Estudios diversos han demostrado que existen también una mejoría importante en la función respiratoria durante el sueño cuando se adopta la posición sentada o inclinada en comparación con la posición supino.